NOME COMPLETO:

NATURAL DE:

DATA NASC:

FILIAÇÃO

PAI:

MÃE:

ENDEREÇO RESIDENCIAL

(R., Av. Tv. Pça):

BAIRRO:

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ENDEREÇO COMERCIAL

(R., Av. Tv. Pça):

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ESTADO:

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DADOS DA CARREIRA

Árbitro de Futebol formado pela Federação

Árbitro da FIFA/CBF no período de  (CBF..................................... )  (FIFA................................. )

Segue cópias dos documentos (CPF/RG/PIS) e o comprovante de endereço em anexo.

Comprometo-me a saldar a contribuição prevista no Estatuto Social, estando ciente de que se não o fizer serei automaticamente excluído do quadro social. Estou ciente, ainda, de que a readmissão somente será autorizada pela presidência, de que não haverá anistia a débitos existentes.

INFORMAÇÃO DA ENTIDADE ESTADUAL FILIADA A ANAF

Declaro para os devidos fins que o interessado na admissão está regularmente filiado no Sindicato/Associação, estando quites com suas contribuições, não havendo, também, quaisquer motivos que impeçam a sua admissão.